โชคลาภในส่วนลดประกันสุขภาพ? มันไม่บ้าอย่างที่คิด

“ชาวอเมริกันจะได้รับเงินคืน 1.1 พันล้านดอลลาร์จากบริษัทประกันสุขภาพในปีนี้ เนื่องจากบทบัญญัติที่ฉันเขียนไว้ใน ACAอดีตวุฒิสมาชิก Al Franken (D-Minn.) ในทวีตเมื่อวันที่ 17 พฤษภาคม 2023อดีต ส.ว. อัล แฟรงเกน จากพรรคเดโมแครต ทวีตเมื่อเร็วๆ นี้ว่า ชาวอเมริกันจะได้รับ "ส่วนลด 1.1 พันล้านดอลลาร์จากบริษัทประกันสุขภาพในปีนี้" เนื่องจากบทบัญญัติที่เขาเขียนไว้ในพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงทวีตดังกล่าวกระตุ้นให้เกิดความคิดเห็นมากมาย รวมถึงบางส่วนจากผู้ที่กล่าวว่าพวกเขาไม่เคยเห็นเช็คดังกล่าวจากบริษัทประกันของตน นั่นทำให้เราสงสัยว่า: ทวีตของ Franken ถูกต้องหรือไม่ และถ้าใช่ ส่วนลดเหล่านี้ทำงานอย่างไรกันแน่ เราติดต่อทีมข่าวของ Franken เพื่อถามเกี่ยวกับแหล่งที่มาของข้อมูลของเขา แต่ไม่ได้รับคำตอบอย่างไรก็ตาม เราพบข้อมูลมากมายในหัวข้อนี้ เช่นเดียวกับทุกสิ่งทุกอย่างที่เกี่ยวข้องกับการประกันสุขภาพมีความซับซ้อนบรรทัดล่างสุด: มีการคืนเงินซึ่งอาจอยู่ที่ 1.1 พันล้านดอลลาร์สำหรับปีนี้ แต่โอกาสที่ผู้บริโภครายใดรายหนึ่งจะเห็นผลิตภัณฑ์นั้นค่อนข้างน้อย

ประการแรกพื้นหลัง

แฟรงเกนเป็นวุฒิสมาชิกจากรัฐมินนิโซตาในระหว่างการร่างพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ซึ่งลงนามเป็นกฎหมายในปี 2553 โดยประธานาธิบดีบารัค โอบามาในขณะนั้น มาตรการดังกล่าวหรือที่เรียกว่า Obamacare รวมถึงบทบัญญัติที่เกี่ยวข้องกับการคืนเงิน และใช่ แฟรงเกนได้สอดแทรกเข้าไปในกฎหมายแล้ว หลุยส์ นอร์ริส ผู้เชี่ยวชาญด้านการประกันสุขภาพกล่าวรู้จักกันในชื่ออัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์หรือ MLR และแม้ว่าจะฟังดูงุ่มง่าม แต่ก็ค่อนข้างตรงไปตรงมา MLR หมายถึงจำนวนเงินที่ผู้ประกันตนใช้ไปกับค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ลงทะเบียนเทียบกับค่าใช้จ่ายในการบริหารอื่นๆ บทบัญญัติ ACA มีวัตถุประสงค์เพื่อควบคุมจำนวนเงินพรีเมี่ยมที่ผู้ประกันตนใช้เป็นค่าใช้จ่ายในการบริหาร ซึ่งอาจรวมถึงการตลาด ผลกำไร เงินเดือนและโบนัสผู้บริหารNorris นักวิเคราะห์นโยบายด้านสุขภาพของ "มันทำให้บริษัทเหล่านี้ต้องรับผิดชอบ"

มันทำงานอย่างไร?

MLR คำนวณโดยไม่ได้ขึ้นอยู่กับจำนวนเงินที่ผู้ป่วยแต่ละคนจ่ายไปกับเบี้ยประกันภัยหรือค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ ในระหว่างปี ผู้ประกันตนมาตรฐานต้องปฏิบัติตามคือใช้จ่ายอย่างน้อย 80% ของเงินพรีเมียมของพวกเขา ในบางกรณีอาจมากกว่านั้นกับ "ส่วนรวมของคุณ: ทุกคนในแผน" ซินเธีย ค็อกซ์ รองประธาน KFF ผู้กำกับ KFF กล่าว โปรแกรมบน ACAดังนั้น ผู้ประกันตนจึงรวมเบี้ยประกันภัยทั้งหมดที่พวกเขานำเข้ามาทั่วทั้งรัฐสำหรับแผนแต่ละประเภทที่พวกเขาเสนอ เช่น แผนขายให้กับบุคคลธรรมดา แผนที่ครอบคลุมธุรกิจขนาดเล็ก สล็อตออนไลน์ และแผนที่ครอบคลุมนายจ้างรายใหญ่จากนั้นจึงรวมค่าสินไหมทดแทนทั้งหมดสำหรับการรักษาพยาบาลสำหรับลูกค้าทั้งหมดที่ลงทะเบียนในแผนเหล่านั้น สำหรับนโยบายที่เสนอให้กับบุคคลหรือกลุ่มย่อย ผู้ประกันตนจะต้องจ่ายเบี้ยประกันภัยอย่างน้อย 80% สำหรับการรักษาพยาบาลโดยตรงหรือการปรับปรุงคุณภาพ แผนนายจ้างขนาดใหญ่ต้องใช้จ่าย 85% ไปกับการรักษาพยาบาล ความแตกต่างเล็กน้อยเพิ่มเติม: ผลรวมจะรวมในช่วงสามปีที่ผ่านมาผู้บริโภค "แต่ละคนอาจใช้เงินจำนวนมากไปกับค่าเบี้ยประกันภัยในปีที่แล้ว และไม่ได้ดูแลสุขภาพเลย" คอคส์กล่าว แต่นั่นไม่ใช่สิ่งที่ MLR พยายามประเมิน จะตรวจสอบว่าแผน "ให้คุณค่าที่ดีสำหรับทุกคนที่ลงทะเบียน"

หากไม่เป็นไปตามเป้าหมาย ส่วนลดจะเริ่มขึ้นมีหลายสาเหตุที่ผู้ทำประกันอาจพลาดเป้าหมายหนึ่งคือเนื่องจากพวกเขากำหนดเบี้ยประกันภัยล่วงหน้าของปีแผนจริงอย่างดี ผู้ประกันตนสามารถคาดเดาผิดได้ ทั้งอาจประเมินความต้องการหรือค่าใช้จ่ายในการดูแลสูงเกินไปหรือต่ำเกินไป ตัวอย่างเช่น บริษัทประกันกำหนดเบี้ยประกันภัยปี 2563 ในช่วงฤดูร้อนปี 2562 ซึ่งไม่มีใครรู้ว่าการระบาดใหญ่ของโควิด-19 จะเกิดขึ้นในอีกหลายเดือนต่อมา จากนั้นแทนที่จะเพิ่มค่ารักษาพยาบาล การระบาดทำให้ผู้ลงทะเบียนจำนวนมากหลีกเลี่ยงการพบแพทย์หรือไปโรงพยาบาล ดังนั้นเบี้ยประกันในปีนั้นจึงไม่สอดคล้องกับการใช้จ่าย เงินคืนจำนวนมากที่สุดในประวัติศาสตร์ของ ACA คือ 2.5 พันล้านดอลลาร์มอบให้ในปีแผน 2020 ตามรายงานของ KFF

รายงานฉบับเดียวกันกล่าวว่าในปีนี้จะมีการจ่ายประมาณ 1.1 พันล้านดอลลาร์ซึ่งสอดคล้องกับเงินคืนของปีที่แล้วถึงกระนั้น การประมาณการยังเป็นข้อมูลเบื้องต้น และผู้ประกันตนบางรายไม่ได้ชั่งน้ำหนักกับข้อมูลของตน ประกาศเกี่ยวกับส่วนลดคาดว่าจะมีขึ้นในปลายปีนี้ผู้ลงทะเบียนส่วนใหญ่จะไม่ได้รับเช็คเงินคืนเนื่องจากแผนประกันส่วนใหญ่อยู่ในขอบเขตที่กฎหมายกำหนด Norris กล่าวเช็คเงินคืนครั้งแรกของ ACA ออกในปี 2555 เมื่อมีการแจกจ่ายเงินประมาณ 1.1 พันล้านดอลลาร์ ยอดรวมรายปีนั้นลดลงเป็นเวลาสองสามปี เนื่องจากบริษัทประกันสามารถประมาณการค่าใช้จ่ายและกำหนดเบี้ยประกันภัยได้ดีขึ้น แต่ก็มีความหลากหลาย โดยมีการพุ่งสูงขึ้นอย่างมากในช่วงที่เกิดโรคระบาดโดยรวมแล้วมีการคืนเงินเกือบ 11 พันล้านดอลลาร์ตั้งแต่ปี 2555 นอร์ริสกล่าว

มีข้อแม้

ใครก็ตามที่ได้รับความคุ้มครองด้านสุขภาพจากงานของพวกเขาไม่น่าจะได้รับเงินคืนโดยตรง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง นายจ้างที่ประกันตนเองซึ่งจ่ายค่ารักษาพยาบาลโดยตรงและรวมถึงนายจ้างรายใหญ่ส่วนใหญ่ จะไม่อยู่ภายใต้ MLRหากคุณทำงานให้กับนายจ้างที่ซื้อความคุ้มครองจากบริษัทประกันและเป็นหนี้เงินคืน คุณอาจยังไม่ได้รับเงิน นายจ้างสามารถใช้เงินคืนเพื่อเพิ่มผลประโยชน์หรือชดเชยส่วนแบ่งค่าประกันสุขภาพของพนักงานได้ ไม่ว่าจะด้วยวิธีใด เงินคืนจะถูกแบ่งระหว่างคนงานและนายจ้าง นายจ้างมีแนวโน้มที่จะจ่ายค่าเบี้ยประกันภัยในสัดส่วนที่มากขึ้น ซึ่งในกรณีนี้จะได้รับเช็คขนาดใหญ่กว่าในตลาด ACA แต่ละแห่ง ผู้บริโภคที่เป็นหนี้เงินอาจได้รับเช็คหรือรับเงินคืนในรูปของเครดิตพรีเมียม ตามข้อมูลของ KFFการตรวจชิ้นเนื้อในลมหายใจ®: คู่มือฉบับสมบูรณ์ eBook บทนำ เกี่ยวกับการตรวจชิ้นเนื้อในลมหายใจ รวมถึงตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ เทคโนโลยี การใช้งาน และกรณีศึกษา

ดาวน์โหลดฉบับล่าสุด

ปีที่แล้ว ผู้บริโภคประมาณ 6.2 ล้านคนทั่วประเทศ 2.4 ล้านคนในแผนส่วนบุคคล และที่เหลือในแผนกลุ่มหรือนายจ้าง มีคุณสมบัติสำหรับการตรวจสอบเงินคืน ตามการวิเคราะห์ของ Norris ข้อมูลของรัฐบาล แม้ว่าจะมีผู้คนจำนวนมาก แต่ก็ยังมีเปอร์เซ็นต์เล็กน้อยจากมากกว่า 170 ล้านคนที่มีความคุ้มครองตามงานหรือ ACAจำนวนเงินเฉลี่ยทั่วประเทศอยู่ที่ 167 ดอลลาร์ โดยใหญ่ที่สุดในเซาท์ดาโคตา ซึ่งผู้รับเงินคืนได้รับเงินคืนเฉลี่ย 603 ดอลลาร์ เธอเขียน ส่วนลดไม่รับประกันในห้ารัฐ ได้แก่ อลาสกา นอร์ทดาโคตา ออริกอน โรดไอส์แลนด์ และเวอร์มอนต์Franken ถูกต้องหรือไม่เมื่อเขาทวีตว่าชาวอเมริกันจะได้รับโชคลาภมูลค่าหลายพันล้านดอลลาร์นี้? และเงินคืนเหล่านี้จะไปถึงทุกคนจริง ๆ หรือเพียงไม่กี่คนที่เลือก?

Norris กล่าวว่า บริษัท ประกันหลายแห่งเข้าใกล้วงเงินการใช้จ่ายเหล่านั้นก่อน ACA แต่กฎหมายกำหนดพารามิเตอร์ได้ดีขึ้นควบคุมค่าใช้จ่ายที่ไม่ใช่ค่ารักษาพยาบาลและอนุญาตให้มีการคืนเงิน โดยรวมแล้วสิ่งนี้จะเป็นประโยชน์ต่อ "ทุกคนในแผนสุขภาพเชิงพาณิชย์ โดยไม่คำนึงว่าพวกเขาจะได้รับการตรวจหรือไม่ก็ตาม" เธอกล่าวเธอชี้ให้เห็นถึงการแพร่ระบาดของโรคและทำให้ความต้องการการรักษาพยาบาลลดลงหลังจากที่บริษัทประกันกำหนดเบี้ยประกัน “ถ้าเราไม่มีกฎ MLR ก็จะไม่มีอะไรมาขัดขวางผู้ให้บริการจากการรักษากำไรส่วนเกินเหล่านั้น” นอร์ริสกล่าวถึงกระนั้น เงินคืนประมาณ 1.1 พันล้านดอลลาร์ที่คาดไว้ในปีนี้ไม่ได้แปลว่าสิ่งที่จำเป็นต้องออกนั้น "มีกำไรอย่างน่าเหลือเชื่อในตอนนี้ เพราะมันเป็นค่าเฉลี่ยสามปี ซึ่งยังรวมถึงช่วงต้นปีที่มีการระบาดใหญ่ เมื่อบริษัทประกันมีกำไร แต่เพียงเพราะ ผู้คนใช้การดูแลสุขภาพน้อยกว่าที่ใคร ๆ ก็เดาได้” Cox กล่าว

การปกครองของเรา

Franken ถูกต้องอย่างมากในการระบุลักษณะข้อกำหนดการคืนเงินประกันและบทบาทของเขาในการทำให้มันกลายเป็นกฎหมาย จะมีการส่งเงินคืนในปีนี้ แต่ 1.1 พันล้านดอลลาร์ยังคงเป็นจำนวนเงินโดยประมาณทางเทคนิค และอาจเปลี่ยนแปลงได้ตามข้อมูลของผู้ประกันตนขั้นสุดท้าย แต่ทวีตของเขาไม่ได้หมายความว่าชาวอเมริกันในวงกว้างจะเห็นการคืนเงินโดยตรง ในขณะที่จำนวนชาวอเมริกันที่ได้รับเงินคืนในปีนี้อาจใกล้เคียงกับ 6 ล้านคนของปีที่แล้ว แต่นั่นเป็นตัวเลขเปอร์เซ็นต์เดียวของจำนวนผู้ที่มีประกันทั้งหมด ถึงกระนั้น ชาวอเมริกันมีแนวโน้มที่จะได้รับประโยชน์ในบางรูปแบบในปีนี้ เช่น ผ่านชุดสิทธิประโยชน์ที่สมบูรณ์ยิ่งขึ้นหรือการแบ่งปันค่าใช้จ่ายที่ลดลง แต่มีน้อยมากที่จะได้รับเช็คจริงทางไปรษณีย์